domingo, 14 de noviembre de 2010

Quemadura

Sabias que la piel es una membrana, y el órgano más grande de tu cuerpo.


La Piel.
La piel o membrana cutánea que cubre la superficie externa del cuerpo, es el órgano más importante tanto en superficie como en peso. En los adultos, la piel abarca una superficie de alrededor de 2 m2 y pesa 4,5 – 5 kg, aproximadamente el 16% del peso corporal total. Su espesor varía entre 0,5 mm en los párpados hasta 4mm en el talón. Sin embargo, en gran parte del cuerpo mide 1-2 mm. Desde el punto de vista estructural, la piel consta de dos partes principales. La superficial, porción más fina compuesta por tejido epitelial, es la epidermis. La parte profunda y más gruesa de tejido conectivo es la dermis, y debajo de ella, pero sin formar parte de la piel, está el tejido subcutáneo (sirve de deposito de reserva de grasas y posee numerosos vasos sanguíneos, que irrigan la piel). También llamada hipodermis, esta capa se halla constituida por los tejidos areolar y adiposo. Las fibras que se extienden desde la dermis fijan la piel al tejido subcutáneo, el cual a su vez se adhiere a tejidos y órganos subyacentes.


Epidermis


Constituida por un epitelio pavimimentoso o plano estratificado queratinizado. Contiene cuatro tipos principales de células: queratinizado, melanocitos, células de langerhans y células de Merkel. Aproximadamente el 90% de las células epidérmicas son queratinocitos.


Alrededor del 8% de las células epidérmicas son melanocitos, que derivan del ectodermo embrionario y producen el pigmento melanina (pigmento de color amarillo-rojizo o pardo-negruzco que le otorga color a la piel y absorbe los rayos ultravioletas (UV) nocivos). Una vez dentro de los queratinocitos Sus largas y delgadas proyecciones se extienden entre los queratinocitos y les transfieren gránulos de melanina, para luego agruparse y formar un velo protector sobre el núcleo, hacia la superficie de la piel. De este modo, protegen el ADN nuclear del daño de la luz UV. A pesar de que los gránulos de melanina preservan efectivamente a los queratinocitos, los melanocitos en sí son muy susceptibles al daño de la luz por radiación UV.


Las células de Langerhans derivan de la médula ósea y migran a la epidermis, donde constituyen una pequeña fracción de las células epidérmicas. Participan en la respuesta inmunitaria desencadena contra los microorganismos que invaden la piel y son muy sensibles la luz.


Las células de Merkel son las menos numerosas de la epidermis. Están localizadas en la capa más profunda de la epidermis, donde toman contacto con prolongaciones aplanadas de neuronas sensitivas (células nerviosas), una estructura llamada discos táctiles (de Merkel). Las células y los discos de Merkel discriminan diferentes aspectos de las sensaciones táctiles.


En casi todo el cuerpo la epidermis tiene cuatro capas o estratos: basal, espinoso, granuloso y un estrato córneo fino. Ésta es la llamada piel delgada. Donde la fricción es mayor, como en la yema de los dedos, las palmas de las manos y las plantas de los pies, la epidermis tiene cinco estratos: basal, espinoso, granuloso, estrato lúcido y una capa córnea gruesa. Ésta es la llamada piel gruesa.


Dermis:


Es la región más profunda de la piel, la dermis, está formada principalmente por tejido conectivo. Los vasos sanguíneos, nervios, glándulas, y folículos pilosos se encuentran en esta capa. Por su estructura tisular, la dermis puede dividirse en una región reticular y una región papilar.


Región papilar: representa alrededor de la quinta parte del grosor total de la capa. Consiste en tejido conectivo areolar que contiene fibras elásticas finas. Su superficie se incrementa mucho por pequeñas estructuras digito formes llamadas papilas dérmicas. Estas estructuras mamilares se proyectan hacia la epidermis y algunas contienen asas capilares. Algunas papilas dérmicas presentan receptores táctiles llamados corpúsculos del tacto o corpúsculos de Meissner (dan origen a sensaciones como calor, frío, dolor, cosquilleo y comezón) terminales nerviosos sensibles al tacto y terminaciones nerviosas libres que son dendritas sin ninguna especialización estructural aparente.


La región reticular: se compone de tejido conectivo denso irregular, que contiene fibroblastos, haces de colágeno y algunas fibras elásticas dispersas. El espacio entre las fibras es ocupado por células adiposas, folículos pilosos, nervios, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.


La combinación de fibras colágenos y elásticas de la región reticular, otorga a la piel resistencia, extensibilidad (capacidad de estirarse) y elasticidad (propiedad de volver a la forma original después del estiramiento).


¿De donde proviene el color de la piel?


Los responsables: Tres pigmentos, que imparten a la piel una amplia variedad de colores.
1. La melanina.
2. La hemoglobina.
3. Los carotenos.


La cantidad de melanina determina que el color de la piel varíe de amarillo pálido a rojo y de pardo a negro. La diferencia entre las dos formas de melanina, feomelanina (de amarillo a rojo) y eumelanina (de castaño a negro), es más evidente en el pelo. Los melanocitos, células productoras de melanina, son más abundantes en la epidermis del pene, los pezones, aréola mamaria, la cara y los miembros. También están presentes en las mucosas. Como el número de melanocitos es aproximadamente el mismo en todos los individuos, los diferentes colores son consecuencia de la cantidad de pigmento producido y transferido de por los melanocitos y queratinocitos.


Las pecas y las manchas seniles (manchas que se adquieren y se acentúan con la vejez) se deben a la acumulación de melanina. Los llamados lunares o nevos se desarrollan normalmente en la niñez o la adolescencia y son áreas circulares, planas o elevadas, que representan un sobrecrecimiento benigno y localizado de melanocitos.


Las personas de piel oscura tienen grandes cantidades de melanina en su epidermis. En consecuencia, la epidermis presenta una pigmentación oscura y el color de la piel varía de amarillo a rojo y de pardo a negro. Los individuos de piel blanca tienen poca melanina en su epidermis. Por lo tanto, está es traslúcida y el color en la piel varía de rosado a rojo según la cantidad y la oxigenación de la sangre que circula a través de los capilares de la dermis. El color rojo proviene de la hemoglobina, el pigmento transportador de oxígeno de los glóbulos rojos.


Estructuras anexas de la piel:


Las estructuras anexas o accesorias de la piel -pelo, glándulas cutáneas y uñas- se desarrollan a partir de la epidermis del embrión. Tienen muchas funciones importantes. Por ejemplo, el pelo y las uñas protegen al cuerpo, y las glándulas sudoríparas ayudan a regular la temperatura corporal.


 El pelo: está presente en la mayor parte de la superficie corporal excepto las palmas, la superficie palmar de los dedos, los talones y las plantas. En los adultos, se distribuye con mayor densidad en el cuero cabelludo, cejas, axilas, y alrededor de los genitales externos. El grosor y el patrón de distribución están determinados en su mayor parte por influencias genéticas y hormonales.


El cabello resguarda el cuero cabelludo de sufrir heridas y de los rayos solares y disminuye la pérdida de calor.
Las pestañas y las cejas protegen a los ojos del ingreso de partículas extrañas, al igual que el pelo de las fosas nasales y el conducto auditivo externo.


 Las glándulas de la piel: son agrupaciones de células epiteliales que secretan una sustancia. Hay distintos tipos de glándulas asociadas con la piel: glándulas sebáceas (aceite), glándulas sudoríparas (sudor) y glándulas ceruminosas.


Glándulas sebáceas: son glándulas acinosas ramificadas simples. La porción secretora se encuentra en la dermis y generalmente se abre en el cuello de un folículo, en algunas localizaciones, como los labios, el glande, los labios menores y las glándulas tarsales de los párpados, se abren directamente en la superficie de la piel. Ausentes en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, las glándulas sebáceas son pequeñas en la mayor parte del tronco y los miembros, pero son grandes en la piel de las mamas, cara, cuello y parte superior del toráx. Secretan una sustancia oleosa llamada sebo, mezcla de triglicéridos, colesterol, proteínas y sales inorgánicas. El sebo reviste la superficie el pelo y previene su deshidratación y que se vuelva quebradizo. Impide también la evaporación excesiva de agua de la piel, mantiene la piel suave y flexible, e inhibe el crecimiento de determinadas bacterias.


Glándulas sudoríparas: las células de estas glándulas liberan sudor o respiración hacia los folículos pilosos o sobre la superficie de la piel a través de poros. Las glándulas sudoríparas se dividen en dos tipos principales, ecrinas y apocrinas, sobre la base de su estructura, localización y tipo de secreción.


1. Glándulas sudoríparas ecrinas: También conocidas como glándulas sudoríparas merocrinas, son glándulas tubulares simples enrolladas. Están distribuidas en la piel de casi todo el cuerpo, especialmente en la frente, palmas y plantas. Sin embargo, no se las halla en los bordes de los labios, los lechos ungueales de los dedos de las manos y los pies, el glande y el clítoris, los labios menores y el tímpano. La porción secretora de las glándulas sudoríparas ecrinas se localiza casi siempre en la dermis profunda. El conducto exterior se proyecta a través de dermis y terminan como un poro en la superficie de la piel. La función principal de estas glándulas es la de contribuir a la regulación de la temperatura corporal a través de la evaporación del sudor, también tienen un pequeño papel en la eliminación de desechos como la urea, el ácido úrico y el amoníaco.


2. Las glándulas sudoríparas apocrinas: Se localizan sobre todo en la piel de la axila, ingle, aréola y regiones con barba de la cara de los hombres adultos. La porción secretora de estas glándulas se localiza casi siempre en el tejido subcutáneo, y el conducto excretor se abre en los folículos pilosos. Su producto de secreción es ligeramente viscoso en comparación con la secreción de las glándulas ecrinas y contiene los mismos componentes que el sudor junto con lípido y proteínas. Las glándulas sudoríparas apocrinas son estimuladas durante el estrés emocional y la excitación sexual; a estas secreciones se las conoce comúnmente como sudor frió.


3. Glándulas ceruminosas: Las glándulas sudoríparas modificadas del oído externo, llamadas ceruminosas, secretan cera. Su porción secretora se encuentra en el tejido subcutáneo, por debajo de las glándulas sebáceas. Su conducto excretor se abre directamente sobre la superficie del conducto auditivo externo o en los conductos de las glándulas sebáceas. La secreción combinada de las glándulas ceruminosas y las glándulas sebáceas se llama cerumen o cera del oído. El cerumen junto con el pelo del conducto auditivo externo, constituyen una barrera que impide la entrada de cuerpos extraños.


 Uñas: Son placas de células epidérmicas queratinizadas muertas, densamente agrupadas, que forman una cubierta sólida y trasparente sobre la superficie dorsal de las porciones distales de los dedos. El cuerpo de la uña es la porción visible de ésta, el extremo libre es la parte que puede extenderse más allá de los dedos, y la raíz de la uña es la porción que ésta oculta en el pliegue de la piel. Por debajo del cuerpo de la uña hay un epitelio y, más profundamente, una capa dérmica. La mayor parte del cuerpo de la uña aparece rosado por el flujo sanguíneo que atraviesa los capilares de la dermis subyacente. El extremo libre de es blanco porque no hay capilares subyacentes. La parte blanca en forma de media luna en el extremo proximal del cuerpo de la uña se llama lúnula. Debajo del extremo libre hay un engrosamiento del estrato córneo llamado hiponiquio el cual une la uña al extremo de los dedos.




 Funciones de la piel:


Son: termorregulación, almacenamiento de sangre, protección, sensibilidad cutánea, excreción y absorción y síntesis de vitamina D.


Termorregulación: Mediante dos mecanismos, por liberación de sudor en su superficie y por regulación del flujo sanguíneo en la dermis. En respuesta a altas temperaturas ambientales o al calor producido por el ejercicio, aumenta la producción de sudor y evaporación desde la superficie de la piel, ayuda de esta forma a disminuir la temperatura corporal. Además, los vasos sanguíneos de la dermis, lo cual incrementa la pérdida de calor del organismo. En respuesta a temperaturas ambientales bajas, la producción de sudor disminuye y esto ayuda a conservar el calor. Además, se contraen los vasos sanguíneos de la dermis, el flujo sanguíneo que atraviesa la piel se reduce y la pérdida de calor del organismo se atenúa.


Reservorio de sangre: La dermis alberga una extensa red de vasos sanguíneos que transportan del 8 al 10% de total del flujo sanguíneo de un adulto en reposo, por tal razón, la piel actúa como un reservorio de sangre.




Protección: La piel provee protección al cuerpo de muchas maneras:


1. La queratina protege a los tejidos subyacentes de gérmenes, abrasiones, calor y agentes químicos, y los queratinocitos
2. estrechamente unidos resisten la invasión de microorganismos.
3. Los lípidos liberados por los gránulos laminares retardan la evaporación de agua desde la superficie de la piel, y por lo tanto, evitan de la deshidratación; también disminuyen la entrada de agua a través de la superficie de la piel durante las duchas y la natación.
4. El sebo oleoso de las glándulas sebáceas evita la deshidratación de la piel y el pelo y contiene agentes químicos bactericidas que eliminan las bacterias de la superficie.
5. El pH ácido de la transpiración retarda el crecimiento de algunas bacterias.
6. El pigmento melanina ayuda a proteger al organismo de los efectos nocivos de la luz UV.
7. Las células epidérmicas de Langerhans alertan al sistema inmunológico de la presencia de invasores microbianos potencialmente dañinos, reconociéndolos y procesándolo
8. Los macrófagos de la dermis fagocitan virus y bacterias que se las ingenian para evitar a las células de Langerhans de la epidermis.


Sensibilidad cutánea: la sensibilidad cutánea se origina en la piel y comprende sensaciones de tacto, presión, vibración y cosquilleo, así como también sensaciones térmicas como calor y frío. Otra sensación cutánea, el dolor, es generalmente un indicador de daño tisular inminente o actual.


Excreción y absorción: la piel normalmente cumple cierto papel en a excreción, eliminación de sustancias del organismo, y la absorción, el paso de sustancias del medio externo a las células. A pesar de la impermeabilidad del agua del estrato córneo, alrededor de 400ml de agua se evaporan a través de ella diariamente. Una persona sedentaria pierde 200 ml adicionales por día como sudor; una persona físicamente activa pierde mucho más. Además de eliminar agua y calor del organismo, el sudor también es vehículo de excreción de pequeñas cantidades de sales, de dióxido de carbono y de dos moléculas orgánicas que resultan del metabolismo de las proteínas el amoníaco y la urea.


Nuestra piel puede sufrir una serie de daños, el mas común son las quemaduras. Cada día estamos expuestas a ellas.


Las Quemaduras


Son un tipo de lesión en la piel donde se produce la destrucción de los tejidos de la misma por acción de agentes externos como el calor, la electricidad, productos químicos entre otros.
Causas
• Contacto con vapor, un baño caliente, tazas de café que se vuelcan, líquidos de cocción, entre otros.
• Contacto con fuego u objetos calientes (estufas, hogares de leña, rizadores para el cabello, etcétera).
• Quemaduras provocadas por sustancias químicas (causadas por la ingestión de productos tales como limpiadores de cañerías o pilas de relojes; o por la salpicadura de sustancias químicas, como blanqueador, sobre la piel).
• Quemaduras por exposición a la electricidad (causadas por morder cables o colocar los dedos u otros objetos en los tomacorrientes, etcétera).
• Exposición excesiva al sol.
Clasificación


1. Según la Profundidad:


Quemaduras de primer grado:
Son quemaduras que solo afectan la capa externa de la piel o la epidermis.
Causas: En la mayoría de los casos, las causas de las quemaduras de primer grado son las siguientes:
• Quemadura solar leve
• Quemadura por explosión - producida por la exposición a un calor breve, repentino e intenso
Signos:
• Enrojecimiento
• Piel seca
• Dolor al tocar la piel
• Generalmente, el dolor dura entre 48 y 72 horas y luego disminuye
• Descamación de la piel




Quemaduras de segundo grado:


Son quemaduras que traspasan la capa externa de la piel; es decir, afectan la epidermis y parte de la dermis de la piel.
Causas: En la mayoría de los casos, las causas de las quemaduras de segundo grado son las siguientes:
• Las lesiones por escaldadura
• Las llamas
• El contacto breve de la piel con un objeto caliente
                                                       Signos:
• Ampollas (flictenas)
• Enrojecimiento intenso
• El área afectada presenta un aspecto húmedo y brilloso
• Dolor al tocar la piel
• La quemadura puede ser blanca o con manchas descoloridas
• Aumento de la permeabilidad vascular (edema)
• Hipersensibilidad al aire
Quemaduras de Tercer grado:
Son conocidas también como quemaduras de espesor total. Este tipo de quemadura destruye la capa externa de la piel (epidermis) y toda la capa que se encuentra debajo (dermis).
Causas: En la mayoría de los casos, las causas de las quemaduras de tercer grado son las siguientes:
• Los líquidos hirvientes
• El contacto de la piel con un objeto caliente durante un período prolongado
• Las llamas de un incendio
• El contacto con la electricidad
• El contacto con un producto químico


Signos:
• Pérdida de capas de piel
• A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)
• La piel se ve seca y con apariencia de cuero
• La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras
• Ruptura de piel con grasa expuesta
• Edema
• Superficie seca
• Necrosis
Quemaduras de Cuarto grado:
Son quemaduras donde se ven afectados tanto músculos, huesos y fascia. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas).
2. Según la Extensión:


Quemaduras Muy graves:
Son aquellas cuya importancia es tan grande que merecen atención hospitalaria especial. Se consideran quemaduras muy graves:


• Aquellas que afectan, cara, manos, pies, ojos y genitales.
• Quemaduras de tercer grado que afecten a mas de un 25% de la piel de un adulto o de un 20% de la piel de un niño
• Quemaduras de tercer grado que afecten a mas del 10% de la piel


Quemaduras Moderadas:
Requieren atención médica aunque no precisan de atención hospitalaria. Se consideran quemaduras moderadas:


• Quemaduras de primer grado que afecten el 25% de la superficie de la piel de un adulto o el 15% de la superficie de la piel de un niño.
• Quemaduras de segundo grado que afecten a un 15% de la superficie de la piel de un adulto o el 10% de la superficie de la piel de un niño.
• Quemaduras de tercer grado que afecten hasta un 10% de la superficie corporal.


Tratamiento de las quemaduras


Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones por inhalación.


Recordemos que en este grupo se incluyen:
A) Quemaduras de primer grado.
B) Quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea menor al 15% de la superficie corporal en adultos y del 10% de los niños.
C) Quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas críticas.
D) Quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos serán enviados al hospital.


El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.


Tratamiento inmediato


Para quemaduras menores:
1. Si no hay rupturas en la piel, se debe dejar correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumergir el área en agua fría, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor.
2. Se debe calmar y darle confianza a la víctima.
3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la quemadura con un vendaje estéril o con un trozo de tela limpio.
4. Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones.
5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta médica, como el ibuprofeno o el acetaminofén, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la inflamación. NO SE DEBE administrar ácido acetilsalicílico (aspirin) a niños menores de 12 años. Una vez que la piel se ha enfriado, también se puede aplicar una loción humectante.
6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un área de más de dos o tres pulgadas en diámetro (5 a 8 cm), o si el área quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glúteos o una articulación importante, se debe tratar como si fuera una quemadura grave.
7. Hay que asegurarse de que la persona esté al día con la vacuna contra el tétano.
Para quemaduras graves:
1. Si alguien se prende fuego, hay que indicarle que debe Detenerse, echarse al suelo y rodar. Se debe envolver a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodón o lana) y rociarla con agua.
3. Hay que asegurarse de retirar a la víctima del contacto con materiales ardientes. No obstante, no se le deben quitar las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.
4. Se debe estar seguro de que la víctima esté respirando. De no ser así o si las vías respiratorias están bloqueadas, hay que abrirlas y, de ser necesario, comenzar a administrar respiración artificial y rehabilitación cardiopulmonar.
5. Se debe cubrir el área de la quemadura con un vendaje estéril, húmedo y frío (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sábana puede servir si el área de la quemadura es muy extensa.
6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, hay que separarlos con compresas secas, estériles y no adhesivas.
7. Se debe elevar el área quemada por encima del nivel del corazón y protegerla de presiones y fricciones.
8. Se deben tomar las medidas necesarias para prevenir el shock. Se debe acostar a la víctima, elevándole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cubrirla con una manta o abrigo. Sin embargo, no se debe colocar a la víctima en esta posición de shock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si la víctima se siente incómoda.
No se debe:
• No se deben aplicar mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves.
• No se debe respirar, soplar ni toser sobre la quemadura.
• No se debe tocar la piel muerta o ampollada.
• No se debe retirar la ropa que esté pegada a la piel.
• No se debe administrar nada a la víctima por vía oral si hay una quemadura grave.
• No se debe sumergir una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock.
• No se deben colocar almohadas debajo de la cabeza de la víctima si hay quemaduras de las vías respiratorias, porque esto puede cerrar dichas vías.








Cuidados iníciales:


Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son:
 El retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura.
 Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días.
 En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
 El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.




Tratamiento fisioterapéutico.


Fase aguda:


Objetivos:
1) Promover el cierre de las heridas y prevenir las infecciones.
2) Controlar el edema.
3) Mantener la movilidad articular y cutánea.
4) Mantener la fuerza y la resistencia.
5) Mejorar la auto-alimentación y la higiene personal independiente.


Ejercicio:
La deambulación y los ejercicios activos de la amplitud de movimiento constituyen las modalidades más importantes de la rehabilitación y se deben introducir de inmediato después de la lesión.
Durante esta fase de rehabilitación temprana los ejercicios activos supervisados de la amplitud de movimiento orientan al paciente hacia la recuperación de la movilidad. El traslado a una silla y la deambulacion, además de hacer más lento el movimiento activo a través de toda la amplitud del movimiento para cada articulación, aceleraran la cicatrización al reducir el edema y también aumentara la confianza del paciente. El empleo del andador con ruedas, posibilita la elevación de la extremidad superior y una prensión para la mano con el objeto de reducir el edema, estirar el tejido conectivo apretado sobre el lado flexor de las articulaciones afectadas y levantar el cuerpo o trasladarlo a una silla. Las repeticiones múltiples son dolorosas e innecesarias, al igual que la resistencia pesada, en esta etapa de la recuperación. Sin embargo, si el tejido lesionado se mantiene en una posición durante mucho tiempo, las fibras de colágeno comienza a contraerse, el tejido de la cicatriz crece en los tejidos edematosos y muy pronto se desarrollan contracturas.


Fase de inmovilización:


Objetivos:
1) Proporcionar un programa de ejercicios para prevenir complicaciones como flebitis, neumonía y contracturas.
2) Concebir ortosis.
3) Disminuir la incidencia de alucinaciones y confusión ayudando a la familia y al personal a proporcionar una estimulación sensitiva apropiada.
4) Educar al paciente y a su familia sobre el aspecto de los injertos y las escaras y sobre los procesos normales de cicatrización de las heridas.


Ejercicio:
Movimiento activo supervisado al tercero a quinto día después del autoinjerto. El ejercicio concéntrico activo por lo común puede comenzar antes con otros vendajes biológicos. Los ejercicios de la amplitud de movimiento pueden continuar en todas las partes del cuerpo hasta una articulación proximal y una articulación distal al injerto.


Ortosis:


Ayuda en particular a inmovilizar y ubicar una parte del cuerpo después de la colocación de un injerto. En los centros que utilizan el método de exposición de la cicatrización de injertos de elevación, el apoyo y la protección de las áreas injertadas se logran con almohadones, cabestrillos, tracción esquelética o férulas termoplásticas proyectadas para exponer al injerto. Asegurar con firmeza una férula termoplástica sin alterar la circulación puede representar un desafío si la quemadura es circunferencial y se extiende más allá de los bordes del injerto.


La ortesis postoperatorio de mano se ubica con una extensión de muñeca a 20 grados, flexión metacarpofalangica de 65 grados y abducción y rotación del pulgar. Es conveniente elevar todo el brazo y la férula, asegurada con una envoltura de gasa, por encima del nivel cardiaco sobre una cuña de espuma de goma. La férula hará descansar el tejido inflamado en la posición de máximo retorno venoso, impedirá la caída de la muñeca, prevendrá la hiperextension metacapofalangica de los dedos con flexión de la articulación interfalangica proximal e impedirá la aducción del pulgar y su hiperextension interfalangica. Si el paciente presenta una laceración completa o parcial de cualquier tendón flexor además de la quemadura, la muñeca debe ser colocada en flexión para impedir que el tono muscular rompa el tendón flexor en cicatrización. Una férula en extensión del codo combinada con una cuña de espuma de goma inmoviliza los injertos de las regiones antecubital u olecreneana.


Las quemaduras de los hombros son de manejo más difícil y requieren una consulta del equipo para lograr máxima facilidad en los cuidados de la herida con traumatismo o cizallamiento mínimo del injerto en cicatrización. Las ortesis para tobillo-pie de espuma de goma, disponibles en el comercio con extremidades inferiores. Es preciso controlar la posición de esta ortesis para evitar la presión sobre el nervio ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné.


Fase de maduración.


Objetivos:
1) Aumentar la fuerza muscular, mejorar la destreza y la coordinación.
2) Recuperar la amplitud articular activa.
3) Adaptar ortesis de estiramiento con contacto total.
4) Controlar el edema y proporcionar una posición anti gravitatoria.
5) Evitar cicatrices hipertróficas.
6) Lograr la independencia del paciente.
8) hacer que el paciente tome conciencia de los cambios sensitivos, especialmente en el caso de denervación.






Ejercicio.
La amplitud del movimiento activo completo retorna más rápidamente cuando los procesos inflamatorios son mínimos, cuando los injertos se efectúan sobre defectos dérmicos y cuando el paciente continúa con un movimiento activo elevado cada hora durante el día. Con estimulación el paciente puede moverse a través de los extremos de movimiento, lo que impide la perdida la función articular y nutre mejor el cartílago y el tejido blando circundante. El objeto del ejercicio es acelerar la cicatrización al mejorar la circulación, disminuir el edema y reducir la respuesta inflamatoria. La poleas reciprocas, la gimnasia con ambas manos, el ciclismo lento y los ejercicios en barras son los métodos mas seguros para proporcionar un ejercicio pasivo autodirigido poco después de la lesión.
El movimiento activo y los ejercicios de estiramiento suaves, se continúan a pesar de la presencia de tendones abiertos, excepto para el mecanismo de capuchón dorsal sobre la articulación interfalangica proximal. Esa articulación se inmoviliza en extensión hasta que el revestimiento cutáneo este completo si está destruido el capuchón dorsal.
El estiramiento manual o mecánico suave y prolongado es necesario para reducir las contracturas graves. Se debe alargar toda la longitud de la banda cicatrizal por medio del estiramiento combinado de las articulaciones involucradas. Los desgarros microscópicos en el tejido conectivo aumentaran el proceso inflamatorio y retardaran la cicatrización completa. En consecuencia, la fuerza debe ser suave pero es preciso que progrese diariamente a medida que aumenta la tolerancia del paciente y con frecuencia requiere ser acompañada por una ortesis, que preserva la amplitud aumentada de movimiento.

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