Conoce un poco mas de cómo esta formada la mama.
Su anatomía y fisiología.
Las glándulas mamarias son dos formaciones situadas simétricamente con relación a la línea media, en la parte anterior de cada hemitorax entre el borde lateral del esternón y la línea axilar anterior, en la mujer joven, se extiende término medio de la 3era a la 7ma costilla. Estas se localizan específicamente en la capa superficial de la fascia que cubre el pectoral mayor, el serrato anterior, el oblicuo mayor del abdomen y la pared anterior del recto anterior del abdomen. Las glándulas mamarias o mamas constan de las siguientes estructuras:
Revestimiento cutáneo:
La mayor parte de la mama esta cubierta por una piel fina y móvil que se continúa en la periferia con la piel del tórax. Por el contrario, su vértice está constituido por una zona redondeada y pigmentada, la areola, en el centro de la cual se encuentra la papila mamaria o mamelón
Areola mamaria:
Es una zona cutánea regularmente circular de 15 a 25 mm de diámetro. Su coloración varia: rosada en la mujer joven, adquiere más tarde un color amarronado especialmente marcado en el embarazo. Su superficie está levantada en ciertos puntos, constituyendo pequeñas elevaciones denominadas glándulas areolares (glándulas de Morgagni), en número de 15 a 20 termino medio. Estas protrusiones suaves están determinadas por la presencia de glándulas sebáceas voluminosas. Durante el embarazo, estas glándulas sebáceas se hacen más aparentes y aumentan de volumen como consecuencia de su hipertrofia, formando tubérculos areolares (tubérculos de Montgomery).
Papila mamaria o mamelón (pezón):
La papila mamaria se halla en el centro de la areola. Es cilíndrica o cónica, más o menos saliente, y mide como termino medio de 10 a 12 mm. A veces es aplanado y otras está situado en el interior de una depresión excavada en la glándula subyacente, lo que se denomina papila mamaria umbilicada.
Desde el punto de vista histológico, la piel de la areola esta tapizada en profundidad por una capa de fibras musculares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la dermis. La constituyen fibras circulares dispuestas en anillos concéntricos y fibras radiadas. Debido a la contracción de estas fibras musculares por efecto de excitaciones diversas (toques, frio, emociones), la piel de la areola se contrae y proyecta la papila mamaria hacia adelante. Es el fenómeno denominado erección de la papila mamaria (telotismo). Estas fibras musculares se continúan con la papila mamaria y su contracción la vuelve más pequeña y más dura en el curso del telotismo.
Entre las fibras musculares lisas de la areola se encuentra las glándulas anexas a la piel, sudoríparas y sebáceas, siempre de gran volumen. Las fibras musculares de la papila mamaria son atravesadas por los conductos galactóforos, que vienen a desembocar en su vértice, por lo general en número de 15 a 20, lo cual da a la superficie de la papila mamaria un aspecto rugoso.
Glándula mamaria:
Se presenta como una masa casi oval con eje mayor transversal. Su espesor es máximo en el centro y decrece hacia la periferia. Su cara posterior es regularmente plana. Su cara anterior está, por el contrario, erizada de salientes que constituyen crestas fibroglandulares a donde llegan los ligamentos suspensorios. La circunferencia de la glándula mamaria es muy irregular debido a que emite prolongaciones, que se designan según su dirección: medial, inferomedial, inferolateral, superior y superolateral o axilar. Entre estas prolongaciones de la glándula. Las más constantes es el proceso axilar, que transcurre hacia arriba y lateralmente, rodeando el borde inferior del pectoral mayor; hay otra inferomedial o abdominal, hacia la vaina del músculo recto del abdomen.
La glándula mamaria está constituida por 15 a 20 lóbulos glandulares, de forma cónica, cada uno de los cuales tiene independencia funcional. Cada lóbulo de la glándula mamaria está formado por la unión de numerosos lobulillos donde se encuentran los ácinos o alvéolos. Cada uno de estos lóbulos poseen un conducto excretor: el conducto galactóforo. Los conductos galactóforos son flexuosos, contorneados, y se dirigen hacia la papila mamaria; antes de llegar a ella, presentan una dilatación fusiforme de 1,2 a 1,5 mm de ancho, la ampolla o seno galactóforo donde se almacena la secreción láctea en el intervalo de cada lactada. Luego, cada conducto galactóforo atraviesa la papila mamaria según un trayecto rectilíneo para ir a abrirse en su vértice por los poros galactóforos.
Capa adiposa retromamaria:
En la cara posterior de la glándula existe una capa de tejido adiposo mucho más delgada que la capa premamaria. Detrás de la capa retromamaria se encuentra la capa membranosa del tejido subcutáneo, relacionada con la glándula por algunas trabéculas fibrosas que separan los cuerpos adiposos entre sí.
La capa membranosa está separada de la fascia del músculo pectoral mayor por tejido adiposo más o menos laxo que desempeña la función de plano de deslizamiento. De su calidad depende el sostén de la mama contra el tórax y también la facilidad de separación entre la mama y la capa muscular del pectoral mayor, cuando es muy laxa se puede hablar de “bolsa serosa retromamaria”.
Arterias:
Las arterias fueron estudiadas por Piet y luego por Salmon, entre otros. Proceden de tres fuentes:
A) La arteria axilar y sus ramas.
B) La arteria torácica interna.
C) Las arterias intercostales.
Varias arterias pueden llegar a la glándula mamaria procedentes directamente de la arteria axilar o de una de sus ramas: rama torácica de la toracoacromial, arteria torácica superior, arteria subescapular y, sobre todo, arteria torácica lateral. Entre estas arterias, en general, una es mas voluminosa que las otras: es la arteria principal externa de Salmon, que desciende oblicua abajo y medialmente para llegar a la glándula por el proceso axilar.
La arteria torácica interna envía una o varias ramas mediales a la glándula, las que se originan en el 2do, 3ero o 4to espacio intercondral, perforan estos espacios o un solo, puesto que puede ser una arteria única, y llegan a la glándula por su polo superomedial. Entre éstas, una es más desarrollada y se denomina arteria principal medial.
De manera accesoria la mama recibe ramas provenientes de las arterias intercostales por intermedio de sus ramas perforantes, son las ramas mamarias mediales. Estas ramas, siempre delgadas, llegan a la glándula por su parte medial.
La mayor parte de estas arterias siguen la cara superficial de la glándula y forman una red supramamaria. De ella parten arteriolas hacia la piel y, sobre todo, ramas glandulares que se reparten en los tabiques conjuntivos entre los lóbulos y los lobulillos para terminar en una red capilar alrededor de los ácinos.
Venas:
La mayoría de las vénulas originadas de esta red capilar siguen en la glándula un trayecto comparable al de las arterias y llegan así a la superficie de la glándula para formar una red subcutánea, de la cual emergen venas que se dirigen hacia la vena axilar y hacia la vena torácica interna. Otras, menos voluminosas, desembocan en la vena yugular externa, en la cefálica o en las venas superficiales del abdomen. Estas venas se encuentran ampliamente anastomosadas y el desarrollo de tales anastomosis puede constituir una suplencia entre el sistema cava superior y el sistema cava inferior.
De modo más accesorio, venas profundas de la mama emergen por la cara posterior, atraviesan los planos musculares de los pectorales y llegan directamente a las venas intercostales y al sistema ácigos.
Sistema linfático:
Conductos linfáticos:
Tienen un doble origen: cutáneo y glandulares. Los conductos que drenan la linfa de la piel convergen hacia la cara profunda de la piel de la areola, formando el plexo subareolar.
Los vasos linfáticos glandulares se originan en la periferia de cada lóbulo y tienen una dirección perpendicular a la masa general de la glándula, es decir, desde la papila mamaria hacia la cara profunda o a la inversa. Van a desembocar en el plexo subareolar superficial ya mencionado o en un plexo retromamario. Estos dos plexos se encuentran ampliamente anastomosados entre sí.
Conductos eferentes:
De estas dos redes parten vasos eferentes en varias direcciones. Se pueden distinguir troncos colectores:
A) Una vía principal: está formada por dos a cuatro troncos superficiales voluminosos y un tronco profundo. Estos troncos, después de haber contorneado el borde inferolateral del pectoral mayor, llegan a un grupo de ganglios linfáticos situados contra la arteria torácica lateral (ganglios axilares pectorales). Algunos de ellos son más superficiales, situados contra el borde inferolateral del pectoral mayor: ganglios paramamarios (de Sorgius).
B) Vías accesorias: en la fosa axilar los troncos colectores linfáticos se encuentran ampliamente anastomosados con los otros linfáticos axilares, donde a menudo es difícil individualizar los grupos ganglionares clásicos: subescapular (posterior), braquial (lateral) y central. Desde estos ganglios, la linfa llega a los ganglios axilares apicales, y desde aquí a los ganglios supraclaviculares.
A veces un tronco linfático desemboca en forma directa en los ganglios axilares pectorales (anteriores) o en los ganglios supraclaviculares, pasando por delante o por detrás de la clavícula sin pasar por el grupo apical.
Otros parten del plexo retromamario. Son los linfáticos transpectorales estudiados por Grossmann, Rotter y Caplan. Este último distingue:
C) Vía transpectoral: atraviesa el pectoral mayor y el menor, llega a la altura del 3er o 4to espacio intercostal y sigue a los vasos torácicos superiores hacia la axila, terminando en el grupo pectoral o en los ganglios apicales.
D) Vía interpectoral o vía Grossmann: presenta el mismo trayecto de origen que el precedente y puede llegar a un ganglio intrapectoral mayor (intramuscular de Rotter), ubicado entre las ramas vasculares que se distribuyen por el músculo (Caplan). Cuando existe, sigue a los vasos toracoacromiales, drenando en una serie de pequeños ganglios interpectorales (entre los músculos pectoral mayor y menor), y de aquí a los ganglios apicales.
E) Vía pectoroaxilar: inconstante, atraviesa el pectoral mayor, transcurre hacia arriba y lateralmente, perfora la fascia axilar con el ligamento suspensorio de la axila sobre el borde inferior del pectoral menor y termina en los ganglios pectorales.
Linfáticos procedentes de la glándula mamaria pueden perforar los espacios intercostales a nivel de la línea esternal y llegar a los ganglios paraesternales, que acompañan a los vasos torácicos internos. Perforando los espacios intercostales a nivel de la línea axilar anterior, pueden llegar a la red linfática subpleural.
Por último, se pueden encontrar linfáticos superficiales que atraviesan la línea mediana por delante del esternón y llegan a la axila del lado opuesto o se dirigen a los colectores de la pared abdominal.
La multiplicidad de estas vías linfáticas explica la complejidad de los problemas que plantea la cirugía del cáncer de mama, y se puede decir que los territorios linfáticos de éstos son muy variables.
Nervios:
Provienen de los ramos supraclaviculares del plexo cervical (superficial) y de los ramos perforantes del 2do al 6to nervio intercostal. Estos nervios aportan a la glándula filetes sensitivos, pero también vasomotores y secretorios.
Fisiología de la mama:
Período prepuberal:
Esta etapa de la vida se caracteriza por la ausencia de la estimulación hormonal de las gonadotropinas, y por lo tanto los cambios en la morfología de las mamas no se producen. La estructura tubular con la cual se nace, persiste casi invariable hasta la pubertad, presentado crecimiento solo en razón del aumento de la talla, sin que este cambio sea evidente durante la evaluación clínica. Durante la niñez el pezón se eleva y la areola crese, aunque en algunas oportunidades este proceso no ocurra dando lugar al pezón invertido que dificulta la lactancia materna.
Período de pubertad:
Durante la pubertad las mamas ven su crecimiento estimulado por las hormonas sexuales que culmina sobre los 20 años de edad. El desarrollo del tejido adiposo y conectivo aumenta bajo la influencia de otras como la progesterona, prolactina, corticoides y hormonas de crecimiento.
Período del ciclo menstrual:
La menstruación es un fenómeno que aparece como consecuencia de las variaciones clínicas de la actividad endocrina del ovario. Son las variaciones en las concentraciones de estrógenos y progesterona las que producen la maduración de un ovocito, la ovulación, el desarrollo endometrial y finalmente el sangrado menstrual por deprivación hormonal, a menos que se produzca el embarazo. La fase proliferativa del ciclo ovárico depende funcionalmente de la estimulación estrogenica, mientras que la fase secretora depende de la progestora. Pero estas hormonas no solo estimulan el útero, también producen cambios cíclicos sobre la glándulas mamarias, que muchas veces son referido por la mujer como sensación de peso, tensión o incluso como dolor. Después de la ovulación, las grandes concentraciones de progesterona producida en el cuerpo lúteo y el progresivo aumento de los estrógenos, produce aumento en el número de células de los ácinos, una dilatación de la luz de los lobulillo y un edema estromal. Estos cambios preparan a la glándula para el inicio de la producción de la leche materna en caso de embarazo, pero en la etapa premenstrual. Se produce vacuolizacion, muerte celular y regresión en el tamaño lobulillar, así como la reabsorción del edema estromal, por lo que mama retoma su morfología previa.
Como podemos comprender, a lo largo de la vida, la mama sufre constates cambios producto de la estimulación hormonal, que se traducen directamente en variaciones y alteraciones celulares, de tal forma que en determinado momento los cambios producen conllevar a la aparición de proliferación descontrolada, con la aparición de los numerosos tumores benignos y malignos de la mama.
Período del embarazo:
El aumento en los niveles de estrógenos y progesterona produce la estimulación hormonal necesaria para el completo desarrollo funcional de la glándula mamaria, estimula es desarrollo glandular que culmina con la lactogenesis. Las mamas tienden hacerse esféricas debido al aumento del tejido adiposo.
Período de lactancia:
Lactancia materna, periodo en el cual los lobulillo y conductos mamarios sufren hipertrofia y maduración funcional. El crecimiento glandular durante el embarazo no tiene una regresión total después de la lactancia, por lo que la mama nunca vuelve a su estado previo. El número e ácinos y lobulillos se incrementa, y el estroma glandular se hace más fibroso. La areola y el pezón aumenta su tamaño, y el orificio de pezón se abre ante la ingurgitación de los conductos galactóforos. El estado funcional de la mama persiste por un periodo variable, generalmente mientras se produzca el estimulo de la succión del pezón. Al inicio de la misma y durante las primeras horas, los repetidos intentos de succión por parte del neonato acaban por provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta, rica en colesterol, llamada calostro.
Función de la mama:
Su principal función es la lactancia, la producción de leche en las mamas comienza inmediatamente después del parto. Al cabo de 12 a 24 horas, la mamas segregan el calostro, un líquido espeso al que se atribuyen propiedades laxantes que facilitaría la evacuación del meconio del intestino del recién nacido. Pocas horas después la mama deja de de producir calostro para secreter leche normal.
Sabias que el cáncer de mama es:
Una proliferación acelerada, desordenada y descontrolada de las células de un tejido que invaden, desplazan y destruyen localmente y a distancia otros tejidos sanos del organismo. El cáncer de mama es también llamado carcinoma. El carcinoma de la mama se origina, en su comienzo, como una proliferación atípica del epitelio de los lobulillos mamarios o de los conductos galactóforos (conducto lactífero), la que rellena, total o parcialmente, la luz de los mismos (carcinoma “in situ”) luego de infiltrar el estroma circundante convirtiéndose en un carcinoma invasor.
Tenemos diferentes tipos:
Carcinomas no invasores:
· Carcinoma “lobulillar in situs”: este tipo de cáncer de mama se origina en las glándulas productoras de leche. El mismo es no invasivo, y no llega a diseminarse hasta llegar a la parte interna del tejido mamario. El carcinoma lobulillar in situs usualmente está relacionado con un incremento en el riesgo de desarrollara algún tipo de cáncer de mamas invasivo en el futuro.
· Carcinoma “Ductal in situs”: este es el tipo más común de cáncer de mama no invasivo. Representa el 20% de todos los cánceres de mamas y se origina en la parte interior del conducto mamario; ubicado dentro de los pechos. Este tipo de cáncer de mamas, por lo general, es curable si se detecta a tiempo.
Carcinomas invasores:
· Carcinoma lobulillar invasivo: este tipo de cáncer de mamas representa solo un 10% de todos los casos de cáncer de mamas invasivos. El mismo, se origina en las glándulas productoras de leche y puede llegar a diseminar rápidamente hacia otras áreas de las mamas o hacia otras partes del cuerpo.
· Carcinoma ductal invasivo: es uno de los tipos de cáncer más comunes, representando el 80% de todos los casos de cáncer de mamas invasivos. El mismo se origina en los conductos lácteos, pero más tarde puede llegar a diseminarse hasta diferentes zonas del cuerpo.
· Cáncer de mamas inflamatorio: es un tipo de cáncer muy raro. Representa sólo el 1% al 4% de todos los cáncer de mamas. Es causado por la obstrucción, provocada por las células cancerígenas, en los vasos sanguíneos ubicados en las mamas. El mismo provoca enrojecimiento en la piel de las mamas.
· Carcinoma Medular: es un tipo de cáncer invasivo sumamente raro, caracterizado por la presencia de células cancerígenas alargadas y de forma anormal.
· Enfermedad de Paget del pezón (papila mamilar o mamelón): este tipo de cáncer se desarrolla en los conductos lácteos y disemina sus células por el pezón y por la aréola. El mismo es extremadamente raro, representando solamente el 1% de todos los cánceres de mamas.
· Carcinoma tubular: es un tipo raro de cáncer de mamas invasivo, representa sólo el 2% de todos los casos de canceres de mamas. El mismo esta caracterizado por la presencia de células cancerígenas de forma tubular.
Estadios del cáncer (según el instituto Nacional de cáncer):
Estadio I: en este estadio el cáncer ya se formó. Se divide en estadio IA y estadio IB.
Estadio IA: el tumor mide dos centímetros aproximadamente, y no se diseminó fuera de la mama.
Estadio IB: se presenta una de las siguientes situaciones:
1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentran pequeños racimos de células cancerosas (mayores de 0,2 milímetros, pero no mayores de 2 milímetros) en los ganglios linfáticos.
2. El tumor mide dos centímetros o menos, y se encuentran pequeños racimos de células cancerosas (mayores de 0,2 milímetros pero no mayores de 2 milímetros) en los ganglios linfáticos.
Estadio II: dividido en estadios IIA y IIB.
Estadio IIA: No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos axilares (ganglios linfáticos debajo del brazo), o el tumor mide dos centímetros o menos, y se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares, o el tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y no se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares.
En el estadio IIB: El tumor tiene una de las siguientes características: Mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros, y se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares, o mide más de cinco centímetros, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares.
Estadio IIIA: No se encuentra un tumor en la mama. El cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras; o el cáncer se puede encontrar en los ganglios linfáticos cercanos al esternón; o el tumor mide dos centímetros o menos. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón; o el tumor mide más de dos centímetros, pero no más de cinco centímetros. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón. El tumor mide más de cinco milímetros. El cáncer se ha diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
Estadio IIIB: El tumor puede tener cualquier tamaño y el cáncer se diseminó hasta la pared del pecho o a la piel de la mama; y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras, o el cáncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón. El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama inflamatorio.
Estadio IIIC: puede no haber signos de cáncer en la ma
ma o el tumor puede tener cualquier tamaño y se puede haber diseminado hasta la pared del pecho o a la piel de la mama. Asimismo, el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos por arriba o debajo de la clavícula; y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfáticos axilares o hasta los ganglios linfáticos cercanos al esternón. El cáncer que se diseminó hasta la piel de la mama se llama cáncer de mama inflamatorio.
El cáncer de mama en estadio IIIC se divide en: estadio IIIC operable y estadio IIIC inoperable.
Estadio IIIC operable: el cáncer se encuentra en 10 o más ganglios linfáticos axilares; o se encuentra en los ganglios linfáticos debajo de la clavícula; o se encuentra en ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos cercanos al esternón.
En el estadio IIIC no operable: el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos por arriba de la clavícula.
En el estadio IV: el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro. (Dr. Óscar Fernández).
Sabias que la fisioterapia es una
El tratamiento fisioterapéutico se basara según el estadio de la paciente:
Fase aguda: (En donde la paciente presente dolor):
· Se disminuirá dolor, inflamación, linfedema localizado, aplicando crioterapia, electroanalgesia y drenaje linfático manual. Se deben evitar adherencias en cicatriz utilizando método cyriax. Estimulación de sensibilidad.
Fase crónica:
· Estiramientos de miembro superior y cervicales movilizaciones pasivas y autopasivas de miembro superior y cervical, y se continuara con la estimulación de la sensibilidad
Fase recuperación:
· Estiramientos de miembro superior y cervical, movilizaciones resistidas, fortalecimiento muscular. El fisioterapeuta hará una supervisión de la realización de los ejercicios, comprobando que sea correcta, para evitar consecuencias provocadas por una práctica incorrecta y asesorará sobre la progresión recomendable. Los ejercicios se han de hacer buscando el momento adecuado, no de forma rutinaria, tomando conciencia de la postura y del movimiento, de la posición del resto del cuerpo y de los efectos de cada movimiento. Si es necesario se aconsejará que se hagan delante de un espejo.
Precauciones:
Se deberá tener precauciones adecuadas para evitar complicaciones posteriores, algunas de ellas son:
· Utilizar jabones neutros en la higiene diaria, secar bien la piel e hidratarla con cremas adecuadas.
· Evitar lesiones o infecciones: quemaduras, cortes, arañazos de animales domésticos.
· Llevar ropa interior adecuada que no presione.
· Evitar las prendas que compriman la extremidad.
· No es recomendable realizar trabajos que requieran mantener los brazos en alto.
· Hay que evitar hacer actividades de forma mantenida, que supongan un gran esfuerzo de la extremidad: ejemplo: planchar, fregar, limpiar cristales, deportes que impliquen ejercicios repetitivos del brazo.
· No perforar la piel ni por extracciones ni punciones. Está contraindicada la acupuntura en la extremidad del lado de la intervención.
· Evitar excesivo calor en el brazo (vigilar el contacto con el horno, la
Plancha).
· No levantar peso con el miembro operado.
· cumplir con las indicaciones del medico tratante y fisioterapeuta.
Complicaciones del postoperatorio del cáncer de mama:
· Linfedema permanente.
· Linforrafia.
· Retracción muscular mayormente del pectoral mayor.
· Hipomovilidad articular.
· Alteración de la sensibilidad( hipersensibilidad o hiposensibilidad)
· Metástasis.
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